中国医疗健康产业发展与投资年会(HDI)聚合医疗健康服务业发展所需的新资源、新要素，以促进医院管理者思想跃迁、观念迭代、赋能成长为使命。经过多年的成功举办，被公认为是具备行业深度和资源广度的中国医疗健康产业高效平台。以下是浙江省精神卫生办公室主任章健民在社会办医精神科发展与管理、服务创新论坛的精彩演讲，由云现场整理。

尊敬的于书记，管会长，各位精神科的同道非常高兴管会长提供这么一个机会让我在这样的平台上面跟大家共同学习精神卫生，刚刚于书记讲了，我们精神卫生的发展，给我们描绘非常好的前景，我个人也是这样认为，精神卫生作为大脑的学科，他一定会站在我们科学的顶端，但是由于各种历史原因的影响，使我们精神卫生的发展滞后于我们综合医院的发展，我刚刚来之前问了韩院长，今天在座的各位是不是精神专科医院。

我问大家一个问题，大家为什么选择精神卫生专科医院，肯定有高的境界，向弱势群体服务，还有一个原因精神卫生的服务你的投入你的设施，你的人员相对少一些，你的起步快一些，是的，我想一定有这个因素存在。

但是我们社会进入到一个程度的时候，当我们大数据在应用的时候，当我们大脑在应用的时候，我们在座的各位再过5-10年以后都站在我们社会发展的前沿，科学的顶端。所以，与其说授课不如给大家鼓鼓气，我们从精神卫生专业机构还是存在困难的，但是不可怕，为什么，我们站在跟综合医院同样的起跑线。第二点我们要看到前景，我们从事的是最高精尖的一种执业，人类之所以成为人类，不是力气大，不是敏感度高，是因为大脑的组建，我希望大家在目前的困难情况下依然要坚守，我们既然选择精神卫生作为一个奉献的专业，一定有你们的情怀，一定有你们的担当和责任。

在我们实行的精神卫生法当中提出精神卫生的机制是什么样的组织，政府主导部门参与家庭和社会全社会共同的机制，谁可以跑出精神卫生没有一个可以逃出精神卫生，精神卫生是政府的事，部门要参与，可能在座的各位有一些医生但是有可能来自于残联，民政，公安，也许还有司法。精神卫生是一个医学，但是他需要多部门的参与，其他的医学可以说涉及到个别的部门，癌症到了最后需要救助，民政要涉及，但是不需要公安，也许到最后你需要民政的帮助，但是我们精神卫生以精神分裂症为例，他需要这么多部门来提供帮助民政要帮助，残联要重建置业的康复。我们社保要重新就业，哪一种医学需要公安干预的，除了吸毒那就是我们精神卫生。所以，我们在各位都是从事非常好的职业，我们一定要坚守。

今天跟大家讲的是大家又是同一个起跑线，不管是公立还是民营，只要是从事慢性病，都会碰到这样的问题，什么问题，DRG医保支付的问题，你们碰到了吗，医保扣款了吗，有的城市没有实施，还是按照总额付费或者是项目付费，浙江省在去年开始全面实施DRGs收费。

我们中国的医疗原来是什么样的医疗，这是一个农耕时的医疗，是经验式的管理，我们找证据进行改善，中国的医保是管基金的数量付费，建立机制我们进行现代医院的管理，我们这样的支付方式还行不行，所以，在我们“十四五”期间，我们大概要从事这么几个，第一个要优质，刚才有提到一老一少，一老一少也是我们提供优质服务的，第二个要高效，第三要保底，第四要多元。对优质医护服务实行分类支付，我通过医保支付引导资源共享，我们要满足多层次的需要。

我们原来是什么样的机制，药就是按照项目收费，药就是按照人头支付或者是按照床来支付，或者按照单病种支付，或者是总额支付，我给你多少钱我不管，但是在这些支付方式当中，都或多或少存在着她们缺陷，比如说，我们按照项目付费，他是按照项目收费所以我们产生过度医疗，当然各有各的好处，按照项目支付很简单，二是按照人头支付，我算多少人，比如说我们现在公共卫生服务人均45元或者是55元，你做好服务就可以，但是面临吃大锅饭的问题。我们按照床来支付，大部分的精神卫生专业结构按照床来付费，容易导致治疗不足，因为医保基金在控制的，给你500或者是1000，在座的管理者一定是这样的，怎么样把500元的含金量做大，药可用可不用，按照原来项目支付，你现在可用可不用你选择不用，为什么，把资金省下来，所以控费是必须的。

很多民营机构适应国家医保支付以后，有出台新的政策，那就是DRGs，DRGs对我们在座的各位，包括对我来说，我们参加过很多会议，在院里面讲，真正在讲台上面讲DRGs，我真的是第一次讲，所以我们有很多讲不清楚的地方，需要靠大家来摸索。

现在存在这样的情况，按照不同的项目，从医疗支付方的费用是逐渐下降的，但是左边到右边的时候我们的医疗服务方的风险是在增加的，其实我们DRGs就是想要找到这么一个点，让他来平衡这个事情，这改变我们中间的交叉点，大家看看交叉点对下来是什么地方，那就是DRGs。

DRGs的什么情况，从2004年开始有这样的经历到2019年有了DRGs的总的分组情况，在我们浙江金华进行试点，还有全国的试点，在衢州和台州温州进行DRGs试点，他们做得不错，DRGs有两种，一种是我们医保，一种是我们医疗的，现在怎么样把这两者进行结合，对医疗质量进行评价，第二个付费。

DRGs的评价指标能力效率，学科安全，服务的光度，服务的产出，难度费用时间布局还有医疗安全，这些指标到我们DRGs是什么指标，DRGs的组数，总权重数，病例组合指数，费用消耗指数，时间消费系数，还有重点病种，还有三四级手术，还有低风险的死亡率，评价我们学科能力和效率和安全。

DRGs是什么样的思路，我们按照DGRs的分类，ICD10和ICD9，我们把主要的疾病按照英文字母进行分类，第一种分类是MDC，我们叫做医学主要疾病的分类，在这个分类下面又根据相近的原则形成ADRGs，ADRGs大家待会看这个表，这是根据上面的MDC是否需要手术，是否需要操作，是否需要内科治疗进行分组，内科的主要是根据ICD10，外科是根据ICD9，同时根据年龄，性别，体重，是不是有并发症，到这里是我们需要掌握的，这是第三步。

我们再看是怎么下来的，DRGs分组路径，26个医学的疾病分类，在主要的分类又根据是不是外科的，内科，还是操作的，又分成ADRGs，ADRGs根据年龄性别又分成外科部分，操作部分，内部部分，DRGs手术编码就是这样编出来的，目的是什么，目的是不同之间相同疾病资源的消耗是这样的消耗，一个毛病在A医院和B医院的治疗是基本接近的，只要是治疗是规范的，没有过度治疗，大家可以看一下，你们看一下，第一个是26个字母MDC，第二个编码是ABCDEFHIJ，给了手术，把K-Q给了操作，把RST到C给了内科，比如说，CB31或者是TB19，T就是内科，T我们精神科，B那就是在手术，1是DRGs的编码，9没有做区分。他们是这样编码，9是这么定义，0是定义小于17岁，你看到这个编码可以对应到你是什么样的疾病。

大家看看这是我们所谓MDC，MDC从MDCA到C，我们精神科在哪里，两类，一个是MDC的T，以及MDC-U，还有并发症到其他的编码上面去，我们主要是在MDC的T部分。

在T部分当中又么这么多，我们从ADGRs相同疾病根据手术内科操作我们分成ADRGs，ADRGs当中根据编码又分到DGR病种，精神疾病的幻术，TR19那就是精神分裂症，基准点数待会讲。

G是消化系统的疾病，第二位是ADRGs的分类，改组的ADRGs的分类，后面的编码是顺序编码，后面的疾病分发，是不是小于17岁来进行规划。

这样的案例做下来，你把所有的案例当中，判断是不是有效案例，如果是无效案例，主诊断，总费用朱元天数，性别，年龄为孔，总费用不符合逻辑校炎要求，我们去掉这部分，我们要变成有效的，在有效案例当中，我们可以入组和不入组，不入组尽量入组，我们现在是998种疾病可以分组，高倍率，低倍率我们会进行简单的介绍。这是我们近期的病种。

什么是权重，权重是指DRGs在这一组的复杂程度，危害程度占用人力资源的情况和占用费用的情况，权重越大疾病越大，难度越大，这个权重是医疗服务和绩效管理的RW来的，RW怎么来，DRG占的护理天数的总天数，第二个每个DRG的死亡率，第三个每个平均的住院天数，第四个是平均的消耗，形成我们RW。

在RW当中含有CMI，CMI表明技术程度，CMI大就是疾病的难度比较大。每个科室每个月收了20个人，这20分在4个DRGs当中，A组是5个人，B组WR3个人，C组是10个人，组是2人，可以通过这样的公式来算，我们这个科室这个月的CMI的值根据占比全出来，那就是0.33，也就是说这个数值难度一般。

我们做医保的时候，你的医院收入是两个部分组成，第一个是点数，点数怎么算出来？点数是该病组的平均费用/你所在地区看这个病的平均费用这是点数。

这个点数是这样，在你们医院使用1.064万元，平均是8031元，最后出来是125%，你所收的费用比人家高一点，医保支付给你每个点数给你151元，你的点数是125.31%，那就支付18921元，这是根据点数来进行计算，这是算法。

我们还要有高倍率和低倍率，点数算出来以后，什么是高倍率，什么是低倍率，你不要都成为高倍率，也不要低赔率，低赔率是损失你自己，高赔率医保扣回去，有2倍，3倍，1.5倍，医保要扣，你超出人家2倍，超出3倍，这是我们刚才讲的。

精神科这一块，前面都讲了，我们现在医疗的收费给你每个点是多少钱，所以医保是这么描述的，就像我们以前下乡时的公分，我们医院怎么样把基点做上去，基点做上去是什么疑似，这是要考虑技术难度，疑难危重疾病，你的收入达一点，DRGs以慢性病作为基础是一个难点，本身DRGs在美国设计出来的时候，就是为了减少医疗的费用，急性病在医院治疗，我们先转转，医保很聪明，知道你要转，怎么办？点数降低下来，你原来是125，现在降低一半，每个点数下来了，公分是一样的，每个点是多少钱是一样的，同样住60天，你只有拿原来一半的钱，你再过了60天以后，还是按照原来的诊断，在原来的基础上减掉一半，那就是35，35×原来的点数，在这样的情况下，一定要亏本的，我们怎么办？ 收治需要我国急并住院的患者，让他短期之内出院，这是我们医保的相关政策。这是根据费用天数等统计学指标，我们还有变异系数，如果超出标准差变异系数超过1，多数情况变异小数小于1，那就是正常情况，但是不能有高倍率率和低倍率的情况。

这是我们讲的生产队里面的公分，女的一天是7分，男的一天是10分，但是这10分代表多少钱，都是在变化的，这个月，下个月，原来一公分是2元，你拿20元，也许到了下个月一个公分变成1.8元那就是18元，下个月一个公分变成5元那就是50元，我是负责赚公分，至于每个公分多少钱，有医保给我结算，你们使用多，公分下来，使用少，公分就上去了，我们现在出现这样的情况，比如说总额控制等等。

我们做DRGs第一步判断是不是可以分组，可以分到这一组里面去，第二点进不进MDC，你们尽量按照能够入组，到最后无法入组，花精力护理用药医保不支付，第三步进到哪个ADRGs，根据性别年龄进入到DRGs，如果有一个并发症数据就上去，没有并发症，有严重并发症和一般的并发症这个基数户上去。主诊断是精神分裂症，但是把精神分裂症的骨折要上上去，否则一定是亏本的，他是按照精神分裂症的系数×点数进行费用，骨折有做，抗菌有做，但是你要写上去，至少有算并发症，点数要上去，但是能不能补回来，还是不一定的。我们刚才讲过，这是从医保的角度来说，基金不超支，使用更高效，管理更精准，亿元就是饮料归规范，支出得补偿，技术得发展，患者服务高质量，费用得减轻，结算更便利。

DRGs带来的影响，医院在DRG支付费用改革下面临多重考验，我们要做好这些工作，我们要从可及性，用支付的合理性，数据管理治理等方面来落实。这是有关的DRGs，DRGs本身是为了急诊的患者，目的有效控制医疗费用，所以我们这些资源消耗比较大，在每天的变异不是特别大，这一类毛病是受DRGs冲击比较大，所以，不仅是我们精神科，康复科也是受冲击很大，慢病糖尿病的人也会受冲击，他会出现这么一类，我也是审查DRGs的专家，我们怎么样针对慢病病人按照床位计费，我们三甲医院是1000元，可能我们还是要亏的。

作为一个精神科专科医院的管理者，我们要把哪些适合走DRGs，哪些适用于走床日，可能以后走向急性治疗，按照床计算是多少钱，按照DRGs是多少钱，总体来说都是亏本，但是有的情况下，按照相对比较疾病走DRGs亏得少一些，长期的走床日可能会亏得少一些。

这是我们按照床日计算，三甲医院是800元，你的床日费用在800元，如果超过800，他是按照80%支付，先给800，200当中的80%，如果超出到1000-1500，1000上面按照超出50%计算，如果还是超，1500以后不上按照40%，到了2000以上不支付，怎样找到相差点，就像刚刚预料费用和风险之间怎样找到交叉点，这是我们需要去判断的地方。他给你1000，是否最合理，我们还是需要进行计算，每个医院不一样。所以简单介绍一下它的计算过程，比如说是1000元，医保支付960，支付1500，医保支付1200，还有相对倾斜的指标，包括我们中医类的药物，中医院还有一些考核，还有高精尖技术，还有一些倾斜的政策。

最后，我想给大家讲一下我们需要注意的几个事项，总的来说有998种，大家一定要在主诊当中把受业诊断写清楚，优化流程，选择床日费用还是DRGs，重视高倍率和低倍率，做好事前事中的控制，还有个人支付一部分，15天内同一个DRGs减半，DRGs是高度依赖病史的要在首页写清楚，患者的信息填写准确，住院的信息和费用的信息和病例的信息填写进去，进入到DRGs编码，医保多少支付给你，这些信息没有传上去，医保不会支付这些钱。对于DRGs新的东西，需要我们大家共同去探索，在座的各位既是原来从事过临床，现在做了医院的管理，又把医院的经营作为我们很好的发展方向，有效提供优质的医疗服务，也能够把医院在DRGs的支付方式下面运营得更好。

预祝各位在杭期间生活愉快，谢谢。